填写工伤认定申请表时,请遵循以下步骤和要求:
1. 使用钢笔或签字笔填写,确保字迹工整、清晰,不得有涂改。
2. 申请人信息:填写姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、工作单位等。
3. 用人单位信息:填写单位名称、地址、法定代表人、联系电话等。
4. 工伤事故信息:详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过,包括受伤部位和程度,并提供相关证据如医院诊断证明、事故现场照片等。
5. 职业病信息:如果是职业病患者,注明在哪个单位从事何种有害作业的起止时间和确诊结果。
6. 申请事项:明确表明申请工伤认定的意愿,并填写希望得到的赔偿和保障项目。
7. 签名和日期:申请人签名并注明申请日期,用人单位需加盖公章。
8. 提交材料:包括工伤认定申请表、劳动关系证明、医疗诊断证明等。
请确保所有填写的信息真实可靠,否则可能会承担法律责任。填写完毕后,将申请表提交至统筹地区的社会保险行政部门。